【名医讲堂】刘瑞芬教授谈子宫内膜息肉的中西医诊治
[摘要]子宫内膜息肉是妇科常见的一种良性疾病，由于现在辅助检查技术的提高，其发病率有逐年上升的趋势，往往影响月经周期和妊娠。刘瑞芬教授根据30多年的临证经验，提出对子宫内膜息肉较为完整有效的治疗方案，任善用中西医结合治疗子宫内膜息肉，根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗，在月经不同时期采用不同的治则，疗效显著。本文对刘瑞芬教授对于子宫内膜息肉的中医认识和治疗进行了总结。
刘瑞芬教授，主任医师，博士生导师，学术带头人，曾任山东省中医院妇科主任，山东中医药大学妇科教研室主任，现为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，并设有刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室。刘教授从医30余载，对于子宫内膜息肉的诊治具有独特的见解和丰富的经验，现介绍如下：
一、概述
子宫内膜息肉(Endometrial Polyps,EP)是妇科常见的一种良性疾病，临床表现以异常阴道流血为主。从育龄期到绝经后女性，均为该病的高发人群。虽然子宫内膜息肉恶变并不常见，但最新研究显示随着年龄的增长，其恶变几率呈现明显上升的趋势。无论古代还是近现代，子宫内膜息肉在祖国医学中并无确切的相对应的病名，根据其临床症候和体征的特点，多数学者将其归属于月经过多、崩漏、经期延长、癥瘕等疾病范畴，并在相关文献中能找到对其的记载。
子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势，在原发不孕女性中 EP的检出率达50% 以上。有研究[1]显示，35 岁以下女性发病率约为3%，35 岁后上升至23%，绝经后发病率高达 31%，70 岁后少见。
二、临床表现
临床上多为子宫异常出血(月经过多，经期延长、崩漏)、不孕等，部分患者常常无明显症状，而在体检或不孕检査中偶然发现。该病可发生于青春期以后的任何年龄，常见于岁以上妇女，随年龄增长，发病率逐渐升高。
三、西医学病因
1、雌/孕激素受体(ER/PR)分布不均衡
子宫内膜息肉是子宫内膜的局部病变，是激素依赖性疾病，目前关于子宫内膜息肉的研究多围绕子宫内膜局部 ER和PR 含量。Peng [3]等研究指出，子宫内膜息肉中 ER 的量高于息肉旁组织，而 PR的量却低于正常内膜。由于体内激素通过其靶组织内受体起作用，局部受体含量高，使这部分子宫内膜在较低激素水平影响下即发生明显变化，局部增生明显，导致息肉形成。雌激素作用增强而孕激素作用减弱或缺乏在子宫内膜息肉的发生发展中可能起重要作用。
2、药物影响
米非司酮：米非司酮能通过与 PR 结合拮抗孕激素，通过非竞争性抗雌激素作用，抑制下丘脑-垂体-性腺轴，拮抗雌激素对子宫内膜促增生效应，长期服用米非司酮可致子宫内膜异常增生。
他莫昔芬(TAM)：TAM是绝经后乳腺癌患者常用的 ER拮抗剂，除具有抗雌激素作用外，还有弱雌激素样作用，可使子宫内膜增生，服药者子宫内膜息肉的发病率是不服药者的 2-3倍，因此长期服用TAM 可导致子宫内膜息肉发生。
有学者研究还与炎症刺激、细胞因子表达异常、遗传因素、蛋白表达异常有关。
四、中医病因病机
多数学者认为子宫内膜息肉病因以血瘀为主，正气不足或外邪内侵，或七情、房事、饮食所伤，导致脏腑功能失调，气机阻滞，从而形成瘀血、痰饮、湿浊，积聚于小腹，日积月累而形成。研究[2]发现血瘀为主要致病因素，其次是痰湿、气滞、气虚、湿热;病机涉及瘀、虚、郁等，与脾肝肾三脏关系密切。
刘瑞芬教授认为正气不足，或经产所伤，或七情内伤，情志不畅，肝气郁结，导致血瘀，“血不利则为水”，在加上正气不足，气化失职，导致水液输布异常，形成痰湿，痰瘀互结，阻滞胞宫胞脉，冲任损伤，导致三种结局，一是导致冲任不固，导致血证，如月经过多、经期延长;二是导致冲任失调，如月经周期、经期紊乱;三是导致冲任阻滞，致痛证，如小腹疼痛、痛经。本病初期多是实证，病程迁延日久，本病治疗不当，日久正气必耗，邪盛正衰，成虚实夹杂之证。虚实夹杂为本病迁延不愈的必然结局。湿困伤脾，热久伤阴，故湿热久蕴，致气血不足;瘀血阻于脉中，影响新血生成和血液运行;“五脏之伤，穷必及肾”，“久病及肾”;精血同源，血液停滞形成瘀血,无正常血液的滋润濡养作用,化精乏源,久则肾虚。有研究发现[2]，在中医证型中，痰瘀互阻型31.96% ;气滞血瘀型占28.87%;气虚血瘀型占23.71%;湿热血瘀型占 15.47% 。在中医体质方面，子宫内膜息肉患者以痰湿质为多，占 20.62% ，其次为气郁质占16.49% ;平和质占 15.47% 。
五、诊断
1.超声检查
超声检查包括腹部超声及阴道超声，利用超声可见到宫腔内的实质占位，特别是阴道超声。多数学者[4]用临床试验证明，超声学对于的检出方便、快捷、无创，是临床上首选的初步诊断方法。大多数在超声下呈舌形或椭圆形，表现为以髙回声为主的光团，内部可见较小的无回声，表面无被膜被覆，蒂部与相邻子宫内膜连续，界限欠清晰;另一种表现为子宫内膜厚度正常或增厚，内部回声不均匀，局部区域回声增强。
2.诊断性刮宫
针对子宫不规则出血、子宫内膜活检、流产后持续性子宫出血等常常釆此种方法获得宫腔内容物进行组织病理学检查以明确病因，操作简便，有肯定的诊断价值。有文献称[5]，此种方法可能将约的宫腔面积遗漏，因此对于较小的宫腔内病变漏诊率较高，达17%-38%。
3.宫腔镜检查
宫腔镜检查能能直接地观察宫腔内病变，初步了解病灶情况并直接获取病变组织，以明确宫腔内的病变。现多数学者认为宫腔镜检查为诊断宫腔病变的金标准。有国外研究指出宫腔镜诊断的准确率82.1%，敏感率为92.59%，特异性为78.98%，阳性预测值为46.29%，阴性预测值为98.19%，假阳性为17.57%，假阴性为1.21%。
六、治疗
治疗宗旨：摘除息肉，消除症状，预防和减少复发。对于子宫内膜息肉的治疗，西医上美国妇科腔镜学会(AAGL)在2015年更新了对于子宫内膜息肉的诊治指南，治疗主要包括保守治疗、药物治疗以及手术治疗。
1.西医治疗
1.1保守治疗：
由于大多数息肉是不会发生恶变的，一种常用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。研究显示约25%息肉可自发消退，并且与长度大于 10 毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。
1.2药物治疗：
药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。
1.3保守手术治疗 ：
研究证明，刮宫的子宫息肉去除率仅为8%，而通过息肉钳的去除率可以提高到45%。通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于 50%，并且在许多情况下去除是不完全的。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。
1.4宫腔镜电切术：
宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率。由于宫腔镜电切术不累及子宫肌层，因此发生宫腔粘连的风险很低。
1.5根治性手术治疗：
子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性，但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。需要与病人讨论该手术意义并且明确风险后，才可以恰当地应用该项手术。
2.中医治疗
《素问·至真要大论》记载:“疏其血气，令其调达，而致和平”，初步形成活血化瘀治法，成为后世“活血化瘀”治法的基础。“活血化瘀”为治疗本病的关键。
2.1中医辨证分型
2.1.1气滞血瘀型
主症：月经正常或经量量多，有血块，或行经时间延长，或淋漓不止;经色红或暗红;或婚久不孕;次症：情绪抑郁;经前乳房胀痛;胃脘胀满或胸胁胀痛;心烦易怒;口干口苦但不欲饮;舌脉：舌质红，或暗红，或边有瘀斑瘀点;苔黄，或白，或厚腻;脉濡细、沉弦或细涩。
治则治法：活血化瘀
代表方药：桂枝茯苓丸方加减
2.1.2气虛血瘀型
主症：月经正常或经量量多，或行经时问延长，或淋漓不止;经色淡红;质稀无血块;或婚久不孕;次症：面色无华;倦怠乏力;气短懒言;易汗出;或畏寒怕冷;腰背酸痛发凉;大便溏泄或五更泄，尿频，夜尿多;舌脉：舌质淡胖，或边有齿痕、或间有瘀斑瘀点;苔薄白或少苔;脉沉细。
治则治法：益气固冲，止血调经
代表方药：安冲汤加减
2.1.3虚热型
主症：月经正常或经量量多，或行经时间延长，或淋漓不止;经色鲜红;质黏稠，有血块;或婚久不孕;次症：下腹有灼热感;带下量多，色黄，质粘稠;心烦易怒;渴不多饮;大便不畅或干;小便量少色黄;舌脉：舌质绛红;苔薄黄或黄腻;脉滑数或弦数。
治则治法：清热凉血，固冲止血
代表方药：两地汤加减
2.2个人治疗经验总结
刘瑞芬教授认为由于本病初起是以实证为主，治则以活血化瘀为主。病程迁延日久，本病治疗不当，日久正气必耗，邪盛正衰，成虚实夹杂之证。血瘀为本，肾虚是疾病发展的必然结局。治则需扶正以祛邪，在活血化瘀的同时，注意扶正，或补气，或养血。刘瑞芬教授善用中西医结合治疗子宫内膜息肉，根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则。同时运用分期治疗，在月经不同时期采用不同的治则，疗效显著。
月经间期采用化痰除湿，活血消癥之法。配合西药达芙通转化内膜、撤退性出血。多用制鳖甲、生牡蛎、浙贝母、鸡内金等药物。代表方---止痛调血方。
方中制鳖甲、生牡蛎、赤芍活血化瘀、软坚散结;薏苡仁、茯苓、车前草、冬瓜仁健脾利湿;川楝子疏肝清热;皂刺清热利湿排脓;杜仲、川断补肝肾强腰膝，以治其本虚;白芍、甘草缓急止痛。诸药同用，共奏化痰除湿，活血消癥，兼以补肾之效。
月经期采用活血化瘀，行气消癥之法。多用桃仁，丹皮，茯苓，川牛膝，当归等药物。代表方---新桂枝茯苓丸加味方、宫清方。其中月经量少者可用新桂枝茯苓丸加减方;月经过多者用宫清方。宫清方中益母草活血祛瘀，调经;蒲黄，马齿苋，仙鹤草活血祛瘀，清热止血;川牛膝，川芎行气活血，引淤血下行以排出;当归补血和血，调经止痛;党参健脾益气，以补气生血。诸药合用，使瘀血得化，邪热得清，血能归经，共奏活血祛瘀，益气清热之功。新桂枝茯苓丸方加味方中肉桂温通经脉，以行瘀滞;桃仁、赤芍活血化瘀;川牛膝活血通经，补益肝肾;当归养血活血;王不留理气化滞;炙甘草调和诸药。诸药同用，共奏活血化瘀，行气消癥之效。
七、验案二则
验案一：初诊时间：2013年12月28
姓名：曹XX
年龄：35
性别：女
2013年底体检发现“宫腔内占位半月余。”于北大第一医院行宫腔镜检查+分段诊刮术+子宫内膜息肉摘除术。出院诊断为子宫内膜多发息肉。2015.3.24山大齐鲁医院B超示：子宫内膜强回声(1.8×1.3cm)。诊断为子宫内膜息肉。LMP：3.14(周期27天)4天净，现MC：11天。既往月经5~7/27天，量中，色红，经行腰酸，无腹痛。G2P1L1A1(工具避孕)。纳眠可，二便调 。
中医诊断：症瘕
西医诊断：子宫内膜息肉
诊疗方案：
①月经第16天，达芙通 10mg bid po 连服9天;
②非经期：中药止痛调血方加减，14付水煎服，日1剂。
③经期：益母草软胶囊4粒， tid， po 。
二诊(2015-4-15 )
LMP：4.8(周期27天)，量偏少，色红，经行无不适，3天净。现MC：8天。纳眠可，二便调。2015.4.15 省中医B超示：子宫内膜强回声(0.49×0.43cm) 盆腔积液;宫颈囊肿;子宫内膜：1.08cm。
处方：①月经第16天，达芙通 10mg bid po 连服9天;
②非经期：中药止痛调血方加减，15付水煎服，日1剂。
③经期：中药新桂枝茯苓方加减，3付水煎服，日1剂。
三诊(2015.5.23)
LMP：5.4(周期26天)，量偏多，色红，经行无不适 5天净。现MC：19天。纳眠可，二便调。2015年5月13北京大学第一医院B超示：子宫及附件未见异常，Em ： 1.1 cm。2015年.5月15 中国中医科学院广安门医院B超示：内膜回声不均，Em ：1.1cm。
处方：
①非经期：中药止痛调血方加减，14付水煎服，日1剂。
②定期复查。
验案二：初诊时间：2017年6月27
姓名：张XX
年龄：50岁
性别：女
主诉：左侧附件区囊性回声3月余
3月前查体发现左侧附件区囊性回声，大小约29x49x54mm，囊肿不排除，曾口服金鸡胶囊，效果不明显遂诊。既往月经5-6/25-28，量色可，有块，伴小腹不适。LMP：06月14日(周期26天)，6天净，量色质同前。带下量中，色黄。
G4P2L2A2。纳差，眠可。二便调。今日山东省中医院妇科彩超示：子宫内膜1.66cm，回声欠均质，内探及多个增强回声，大者1.0x0.8cm，右侧附件区囊肿(1.8X1.5cm)。
中医诊断：症瘕
西医诊断：子宫内膜增强光团;右侧卵巢囊肿
诊疗方案：
①月经第18天，达芙通 10mg bid po 连服10天;
②非经期：中药止痛调血方加减，14付水煎服，日1剂。
③经期：中药宫清方加减，7剂水煎服，日一剂。
二诊(2017-08-25)：
病史同前。LMP：8月14日(周期36天)，4日净，量稍多，色黯红，有块，经净后腹痛。 纳一般，眠可。小便可，大便1-2日一行。今山东省中医院彩超:内膜 厚0.81cm，回声欠均。做附件区囊肿(5.1x3.8x2.6cm)子宫肌瘤(2.0x1.9cm)。处方:①中药止痛调血方14剂水煎服，日一剂。②康妇消炎栓，每日一个，外用。③平时口服散结镇痛 3粒，tid，po;红金消结胶囊 3粒，tid，po。
按：患者初诊时，B超均提示子宫内膜强回声。刘瑞芬教授用自拟止痛血方化痰除湿，活血消癥结合地屈孕酮的转化内膜、撤退性出血的作用使宫腔内瘀血痰湿彻底排出，二诊示子宫内膜强回声明显减小，患者述此周期月经量偏少，故治疗方案中经期服用新桂枝茯苓丸方加减或宫清方，加强活血化瘀消癥的作用。患者经过治疗，往往3诊时，子宫内膜强回声已消失，可见中西医结合对子宫内膜息肉有显著的治疗作用。
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